2025年保险行业风控部风控员风险排查工作手册.docxVIP

2025年保险行业风控部风控员风险排查工作手册

第1章风险识别与评估

1.1全面风险扫描机制

全面风险扫描机制是指风控员在每日晨会或每周固定时间，通过“线上+线下”双渠道，对全辖保单存量、新单受理及理赔数据进行系统性“体检”的标准化流程。具体操作中，系统自动抓取近3个月内的异常保单状态（如长期未缴费、频繁退保、重复投保），并人工核对线下核保记录，确保无遗漏。扫描过程中，需重点关注“红黄蓝”三色预警指标：蓝色为正常数据，黄色为需人工复核（如费率异常波动、投保年龄偏离度超3岁），红色为高风险（如近3年拒赔率突增、保额异常高企）。风控员需建立“数据-业务”交叉验证表，例如将系统标记的“高风险”保单与线下核保员的备注进行比对，确认是否存在系统漏报或业务操作违规。

针对高频投诉或理赔纠纷集中的区域，风控员需启动专项扫描模式，重点核查该区域的承保密度、费率厘定合理性及历史赔付率。例如，若某分公司近半年理赔率连续两个季度高于行业平均水平5%，风控员需立即调取该分公司的承保人名单，逐一排查是否存在恶性承保行为。扫描机制需结合外部监管数据与内部数据源进行融合，关注银保监会发布的最新监管指引及当地监管局的专项检查通知。例如，当监管局发布关于“新能源车险费率厘定”的新规时，风控员需同步扫描该新规实施后3个月内新增的百万医疗险或重疾险业务，评估其定价模型是否符