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高级职称的护理个案

一、个案背景与患者基本情况

患者张女士，65岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者既往有高血压病史20年，最高血压达180/110mmHg，长期服用硝苯地平控释片，血压控制不佳；2型糖尿病病史15年，使用胰岛素皮下注射，血糖波动较大；慢性心力衰竭（CHF）病史5年，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级。入院时，患者神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，心率110次/分，律不齐，可闻及频发早搏，双下肢凹陷性水肿（+++）。实验室检查显示：BNP（脑钠肽）2500pg/ml（正常100pg/ml），血糖15.6mmol/L，血钾3.2mmol/L，肌酐180μmol/L。

二、护理评估与问题识别

（一）生理功能评估

循环系统：患者存在慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅲ级，表现为呼吸困难、水肿、心律失常，提示心脏泵血功能严重受损。

呼吸系统：端坐呼吸、口唇发绀、双肺湿啰音，提示肺水肿，气体交换功能障碍。

内分泌系统：糖尿病病史长，血糖控制不佳，可能导致感染风险增加、伤口愈合延迟等并发症。

电解质与肾功能：低钾血症（3.2mmol/L）可能诱发心律失常，肌酐升高提示肾功能不全，需警惕药物蓄积。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，生活质量下降，存在焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后及经济负担。家属对疾病认知不足，护理能力有限。

（三）护