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小学生心理健康状况普查表

一、基础信息采集与背景分析

本部分旨在收集学生的基础人口学特征及家庭背景信息，这些变量是分析小学生心理健康状况的重要协变量。家庭结构、父母教养方式以及成长环境对儿童早期的心理发展具有深远影响，因此在普查中必须予以详细记录。

1.学生个人标识信息

姓名：___________性别：___________

出生日期：____年____月____日民族：___________

就读学校：___________年级班级：___________

是否独生子女：□是□否

是否为留守儿童：□是（父母双方均外出）□否□单亲外出

2.家庭结构与教养环境

主要抚养人：□父亲□母亲□祖父母/外祖父母□其他亲属□非亲属

家庭类型：□核心家庭（与父母同住）□主干家庭（与父母及祖辈同住）□单亲家庭□重组家庭□隔代抚养家庭□其他

父亲受教育程度：□初中及以下□高中/中专□大专/本科□硕士及以上

母亲受教育程度：□初中及以下□高中/中专□大专/本科□硕士及以上

家庭教育氛围自评（由家长或监护人填写）：

□民主和谐（尊重孩子意见，经常沟通）

□严厉管教（要求严格，常有惩罚）

□溺爱放纵（满足所有要求，缺乏规则）

□忽视冷漠（缺乏关注，沟通极少）

□矛盾冲突（家庭成员间经常争吵）

3.生理与发育概况

出生时情况：□足月顺产□早产□剖腹产□有产伤