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口腔医学合同

口腔医学诊疗服务合同

合同编号：____________________

签订日期：____年____月____日

签订地点：____________________

甲方（服务机构）：名称：____________________地址：____________________法定代表人/负责人：____________________医疗机构执业许可证编号：____________________联系电话：____________________

乙方（患者/服务接受方）：姓名：____________________身份证号码：____________________联系地址：____________________联系电话：____________________紧急联系人：____________________（与乙方关系：____________________）联系电话：____________________

鉴于：1.甲方是依法设立并具备口腔诊疗资质的医疗机构，拥有专业的医疗团队、诊疗设备及符合标准的诊疗环境；2.乙方因口腔健康问题需要接受甲方提供的诊疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用、公平合理的原则，经协商一致签订本合同。

一、合同标的

本合同标的为甲方为乙方提供的口腔医学诊疗服务，具体包括以下类别（根据实际诊疗需求勾选或补充）：□口腔检查与诊