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金融保险行业理赔部理赔员理赔审核手册

第1章基础理论与合规要求

1.1保险法与监管政策解读

本章核心依据为《中华人民共和国保险法》第五十五条，明确规定保险事故发生后，被保险人应当及时通知保险人，并如实提供与保险事故有关的必要文件和资料。若被保险人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失范围等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径或者及时知道事故性质、原因、损失范围的，不承担上述责任。监管层面，《保险资金运用管理办法》及《保险销售行为管理办法》强调，理赔审核必须遵循“以合同为基础”的原则，严禁通过虚假理赔套取资金。监