保险业核保部核保员保险单批改审核手册.docxVIP

保险业核保部核保员保险单批改审核手册

第一章核保政策与标准

第一节核心承保原则与免责条款

以被保险人如实告知为核心原则：核保员在审核保单时，首要依据是投保人对保险事故发生前一定期间内的健康状况、职业及生活习惯的如实告知义务。若投保人隐瞒既往病史或虚构职业背景，核保员将依据《保险法》第16条及公司内部核保规则，直接启动拒赔程序，并有权要求退还已缴保费。例如，某投保人隐瞒患有高血压病史投保重疾险，核保员在审核时发现该病史与疾病高发期重叠，即判定为故意隐瞒，拒绝承保并出具拒赔通知书。遵循最大诚信原则：核保过程中，核保员需严格审查投保人的行为是否违背诚实信用原则。若投保人存在欺诈、伪造医疗记录或故意制造事故，核保员将依据相关监管法规及公司《反欺诈管理办法》，认定其丧失保险利益，不仅拒赔，还可能面临法律追责。例如，某投保人伪造病历证明自己无糖尿病，核保员核实后确认其存在欺诈行为，立即终止承保并上报反欺诈中心处理。

保障原则与公平原则并重：核保政策的设计既要确保保险公司风险可控，又要保障被保险人的合法权益，体现公平原则。对于高风险人群，核保员需通过精算模型量化风险，确保费率与风险相匹配；对于低危人群，则给予适当优惠。例如，某健康成年人投保寿险，核保员依据其年龄和职业评估其风险等级，在合规范围内给予费率折扣，既保障了保险公司的收益，也体现了对消费者的公平对待。风险可控与可接受