心脏术后护理诊断查房.docVIP

心脏术后护理诊断查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，58岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗。入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级（NYHA分级）”。

手术情况：患者于入院后第3天在全麻体外循环下行“冠状动脉旁路移植术（CABG）”，手术过程顺利，共移植3支血管（左乳内动脉-前降支，大隐静脉-回旋支，大隐静脉-右冠状动脉）。术后转入心血管外科ICU，给予呼吸机辅助呼吸、心电监护、血管活性药物维持血压等治疗。

术后病情：术后第1天，患者意识清醒，生命体征平稳，呼吸机参数逐渐下调，于当日下午成功脱机拔管。术后第2天，患者出现低热（体温37.8℃），切口敷料有少量渗血，引流液呈淡红色，量约150ml/24h。术后第3天，患者主诉切口疼痛明显，VAS评分7分，同时出现轻微呼吸困难，SpO?92%（未吸氧状态）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温37.8℃，心率95次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，SpO?92%（未吸氧）。

循环系统：心律齐，心音有力，未闻及明显杂音。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。

呼吸系统：呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。

切口及引流：胸部正中切口敷料干燥，无明显渗血；纵隔引流管通畅，引流液呈淡红色，量约50ml