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腰椎间盘突出伴神经根病个案护理

一、个案基本情况

患者信息：患者男性，48岁，建筑工人，因“反复腰痛5年，加重伴左下肢放射痛1周”入院。

主诉：腰部疼痛呈持续性钝痛，伴左下肢放射性疼痛，自臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，咳嗽、弯腰时疼痛加剧，夜间难以平卧，行走困难。

既往史：长期从事重体力劳动，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），左下肢肌力4级（右侧5级），左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，病理征未引出。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向左后方突出约5mm，压迫左侧L5神经根；腰椎X线片示腰椎骨质增生，L4-L5椎间隙变窄。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，左侧）伴神经根病。

二、护理评估

（一）健康史评估

生活习惯：长期弯腰搬运重物，每日工作时长8-10小时，缺乏腰部保护措施；吸烟史20年，每日10-15支；饮酒史15年，每周饮酒2-3次（每次约500ml啤酒）。

疼痛史：腰痛反复发作5年，未规律治疗，疼痛VAS评分（视觉模拟评分法）平时为3-4分，此次加重后达7-8分。

心理状态：因疼痛影响睡眠及工作，担心病情恶化导致残疾，出现焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分