病历书写的6条保命法则.pptx

病历书写的6条“保命”法则;目录;别让“忙”成为病历简化的借口;忙不能成为简化病历的理由;含糊病历会让外界怀疑判断力;正确做法是写清主诉、现病史、既;诊疗逻辑要“看得见”;病历不是流水账，是临床思维记录;举例说明无逻辑病历的问题;好的写法是列出体温曲线等并调整;该写的没写，比写错了更可怕;医疗纠纷常见问题是该写的没写;举例说明未记录相关内容的后果;必须记录患方拒绝建议等内容;修改要规范——手写+电子，各有;电子病历修改注意事项;传统手写病历修改方法;记录要及时，时间要精准;病历书写有严格时效要求;明确抢救记录、手术记录、出院记;时间要精确到分钟;病历写好了，既是保护也是修养;写好病历是职业素养的体现;规范病历意味着认真问病史等;病历是医患双方共同的“语言”;谢谢