学习困难儿童心理辅导服务满意度调查问卷.docxVIP

学习困难儿童心理辅导服务满意度调查问卷

一、甄别项

请您根据实际情况填写，符合条件方可继续填写问卷：

1.您是否为6-18周岁确诊或疑似存在学习困难儿童的法定监护人？

□是□否（若选否，请终止填写，感谢您的参与）

2.您是否在近12个月内接受过本机构提供的学习困难儿童心理辅导服务？

□是□否（若选否，请终止填写，感谢您的参与）

二、受访者及儿童基本信息

请您根据实际情况勾选对应选项，所有信息仅用于服务质量分析，严格保密：

1.您的年龄：

□25岁及以下□26-35岁□36-45岁□46岁及以上

2.您的文化程度：

□初中及以下□高中/中专/技校□大专□本科□硕士研究生及以上

3.您的家庭常住地：

□一线城市城区□新一线城市城区□二线城市城区□三四线城市城区□县城/乡镇□农村

4.您的家庭月均可支配收入：

□5000元及以下□5001-10000元□10001-20000元□20001-30000元□30001元及以上

5.您的婚姻状态：

□已婚在婚□离异/丧偶□其他

6.孩子的性别：

□男□女

7.孩子的年龄：

□6岁及以下□7-9岁□10-12岁□13-15岁□16-18岁

8.孩子的就读阶段：

□幼儿园大班（预备入学）□小学低年级（1-3年级）□小学高年级（4-6年级）□初中□高中/中等职业学校

9.