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医院门诊处方，病历考核细则

一、考核组织与适用范围

本考核适用于全院所有取得执业资质、开展门诊诊疗服务的执业医师、执业助理医师，以及在本院参与门诊诊疗的进修医师、规范化培训医师、实习医师，所有在门诊开具的处方、书写的门诊病历均纳入考核范围。由医务部牵头，质控科、药学部、门诊部共同组建处方病历质量考核工作组，明确考核职责：日常抽查由药学部负责处方抽查、质控科负责病历抽查，每季度组织集中评审，年度汇总考核结果。考核抽样规则为：每月抽查不低于当月门诊总处方量的1%，且每月抽查处方数量不得少于100张；每月抽查门诊病历不低于当月门诊总诊疗建档量的2%，且每月抽查数量不得少于80份；抽样覆盖所有临床科室、所有门诊医师，每年度实现每名门诊医师至少被抽查到10份处方、5份病历，确保考核覆盖全面。评审采用盲法规则，抽样后隐去医师个人及科室信息，由3名及以上评审专家独立打分，取平均分作为单份病历/处方的最终得分，若3名专家打分差值超过15分，由考核工作组全体集体评审判定得分，保障考核结果公平公正。考核结果实行月度通报、季度汇总、年度总评。

二、门诊病历考核细则

每份门诊病历满分为100分，考核内容分为书写时限、内容完整性、书写规范性三个维度，具体评分标准如下：

（一）书写时限考核（10分）

按照《病历书写基本规范》要求，门诊初诊、复诊病历应当在患者就诊过程中完成，急诊病历应当在接诊当场完成，复诊病历