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医疗行业医务科医师诊疗记录书写规范手册

第1章总则

1.1目的与适用范围

本手册旨在统一全院医务科医师诊疗记录书写标准，消除因书写不规范导致的法律风险，确保医疗文书具备法律效力。②适用范围覆盖全院所有临床科室、医技科室、急诊科及住院部，包括内科、外科、儿科、妇产科、急诊科、麻醉科、检验科、病理科、影像科等所有涉及患者诊疗的部门。所有医师在开具处方、记录医嘱、书写病程、报告检验结果及影像资料时，必须严格依据本手册执行。④若发现书写内容出现错别字、涂改未签批、逻辑矛盾或关键信息缺失，将视为严重违规，依据医院《医疗质量安全管理办法》进行处罚。⑤本手册作为临床医师开展诊疗工作的直接操作指南，任