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医疗机构康复科康复师康复治疗操作手册

第1章康复评估与诊断

1.1患者基本信息采集与病史梳理

在记录患者姓名、性别、年龄及入院日期时，需明确区分“入院日”与“首次复诊日”，并标注是否存在住院期间服药中断或中断时长超过24小时的情况，以评估药物依从性对康复进度的潜在影响。采集既往史时，必须详细询问“既往是否接受过骨折内固定手术”、“是否有过脊髓损伤史”以及“近期是否进行过心脏支架置入手术”，因为这些手术史会直接改变神经损伤的恢复潜力及手术风险。

询问“近期是否服用抗凝药物（如华法林、阿司匹林）”或“是否有出血性疾病史”，若患者正在服用抗凝药，需在记录中注明“抗凝状态”，以便后续制定安全的康复训练强度。需记录“既往是否有过癫痫发作史”或“是否患有糖尿病”，特别是糖尿病患者，需特别标注“是否伴有周围神经病变”，这将直接影响下肢肌力训练的耐受度。对于“是否有过偏瘫后遗症”或“是否患有帕金森病”的患者，必须记录“运动僵硬程度”及“是否存在震颤”，这些特征决定了治疗师在肢体摆放和步态训练上的具体策略。

记录“是否有过脑卒中（中风）”或“脊髓损伤”时，需补充“是否有吞咽困难”及“是否有大小便失禁”，因为吞咽障碍常伴随呼吸道风险，需尽早纳入呼吸康复评估。

1.2功能状态量化评估体系

使用麦氏征（MaitlandScale）对肩关节活动度进行测试，记录肩关节外展角度，若