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医院入院患者评估表填写规范

入院患者评估表是医院医疗文书的重要组成部分，是医护人员对患者入院时整体状况进行全面、系统评估的原始记录，也是制定诊疗计划、判断病情演变、评估治疗效果及保障医疗安全的重要依据。准确、完整、规范地填写评估表，对于提高医疗质量、保障医疗安全、促进医患沟通具有至关重要的意义。本规范旨在为临床医护人员提供清晰、可操作的填写指引，确保评估信息的真实性、准确性、完整性和规范性。

一、基本要求

（一）填写主体与时限

入院患者评估表原则上由接诊医师或主导诊疗的主管医师负责填写，对于急危重症患者，应在患者入院后即刻完成初步评估，详细评估应在规定时限内完成。护理评估则由责任护士根据科室规定在患者入院后一定时间内完成。所有评估内容需及时录入，避免回忆性补填导致的信息偏差。

（二）填写原则

1.真实性：评估内容必须基于对患者的直接询问、体格检查及客观检查结果，严禁虚构、篡改或主观臆断。若信息来源于患者家属或其他陪同人员，应注明信息提供人及其与患者关系。

2.准确性：用词规范，数据准确，避免使用模糊、含混或易引起歧义的词语。医学术语使用应标准统一。

3.完整性：评估表所列项目应逐项认真填写，无遗漏。如某项无相关信息，应注明“无”或划斜线，不得空白。

4.规范性：字迹清晰可辨，如为电子录入则排版规范。签名完整，注明日期和时间（具体到分钟）。

5.及时性：患者入院后