住院档案受权委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

【委托书名称】

住院档案受权委托书

【委托人信息】

委托人姓名：（全名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（详细住址）

【受托人信息】

受托人姓名：（全名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（详细住址）

【委托事项】

鉴于委托人因（具体原因，如：疾病、事故、出差等）无法亲自处理住院档案相关事宜，现委托受托人代为处理以下事项：

1.代表委托人查询、领取、复印住院病历、检查报告、检验报告等相关医疗资料；

2.代表委托人办理住院手续、缴纳医疗费用；

3.代表委托人与医疗机构沟通，了解病情、治疗方案及医疗费用情况；

4.代表委托人处理与住院相关的其他事宜。

【委托期限】

本委托书自签署之日起生效，有效期为【具体期限，如：一年】。委托期满后，受托人应立即将委托事项办理完毕，并将相关资料及费用结算情况告知委托人。

【委托权限】

受托人在委托事项范围内，享有以下权利：

1.代表委托人与医疗机构进行沟通、协商；

2.代表委托人签署相关医疗文件；

3.代表委托人处理医疗费用结算事宜；

4.在委托事项范围内，有权作出决定。

【委托义务】

受托人在接受委托后，应履行以下义务：

1.严格按照委托人的意愿办理委托事项；

2.保守委托人的医疗秘密，不得泄露给他人；

3.在办理委托事项过程中，应尽最大努力维护委托人的合法权益；

4