医院打印病历委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

性别：（性别）

年龄：（年龄）

住址：（住址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

性别：（性别）

年龄：（年龄）

住址：（住址）

鉴于委托人因（疾病名称）需在医院进行诊疗，为确保病历资料的完整性和准确性，现委托受托人代为打印病历资料。具体委托事项如下：

一、委托事项

1.受托人代表委托人前往医院，向相关科室索取委托人的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、影像资料等。

2.受托人负责将上述病历资料进行整理、复印，并确保复印的病历资料与原件一致。

3.受托人需在复印过程中，严格遵守医院的相关规定，不得泄露委托人的隐私信息。

二、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为（具体期限，如：一年）。委托期满后，受托人应将所有复印的病历资料退还给委托人。

三、委托费用

受托人在执行委托事项过程中产生的费用，包括但不限于复印费、交通费等，由委托人承担。

四、责任与义务

1.受托人应妥善保管委托人的病历资料，不得泄露委托人的隐私信息。

2.受托人应按照委托人的要求，及时将复印的病历资料送达委托人。

3.受托人如因自身原因导致病历资料丢失、损坏或泄露，应承担相应的法律责任。

五、其他事项

1.本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

2.本委托书未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3.本委