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医保定点诊所申请书

尊敬的[市/区]医疗保险事业管理中心（或相关主管部门全称）：

为积极响应国家深化医疗保障制度改革的号召，切实履行医疗机构社会责任，更好地为辖区内参保人员提供便捷、优质、经济的基本医疗服务，缓解群众“看病难、看病贵”问题，我诊所经过认真筹备与自查评估，已基本符合城镇职工（及城乡居民）基本医疗保险定点医疗机构的申请条件。现将相关情况呈报如下，恳请审阅并批准我诊所成为医保定点医疗机构。

一、诊所基本情况

我诊所全称为“[诊所法定全称]”，位于[诊所详细注册地址]，于[批准成立年份]年经[审批机关全称，例如：XX市卫生健康委员会]批准设立，取得《医疗机构执业许可证》，证号为[执业许可证号]。诊所法定代表人[法定代表人姓名]，主要负责人[主要负责人姓名]，联系方式[办公电话]。

本诊所性质为[例如：个体、民办非企业单位等]，诊疗范围涵盖[例如：内科、外科、妇产科（妇科专业）、儿科、口腔科、中医科等，请根据执业许可证核准内容填写]。自成立以来，始终坚持“以患者为中心”的服务宗旨，严格遵守国家医疗卫生法律法规及相关政策，规范执业行为，努力提升医疗服务质量，在周边社区及患者中积累了良好口碑。

二、人员配备与资质情况

我诊所高度重视医护人员队伍建设，现有从业人员[人数]名，其中：

*执业医师[人数]名：均已取得相应的执业资格证书，并按规定进行了注册登记。其中，[职称情况，例