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口头医嘱执行流程持续改进制度

一、总则

（一）目的

为规范医疗行为，保障患者医疗安全，提高医疗质量，降低因口头医嘱执行不当引发的医疗风险，特制定本制度。本制度旨在建立一个动态、持续的改进机制，确保口头医嘱的开具、传递、执行、记录等各个环节均符合安全与质量标准。

（二）依据

依据国家相关法律法规、医疗质量管理规范及本院实际情况制定。

（三）适用范围

本制度适用于本院所有临床科室、医技科室以及参与医疗活动的医务人员。

二、组织与职责

（一）组织架构

成立由医疗质量管理部门牵头，护理部、各临床科室主任、护士长及相关职能科室人员组成的“口头医嘱执行流程改进小组”（以下简称“改进小组”）。

（二）主要职责

1.改进小组：负责统筹规划口头医嘱执行流程的持续改进工作；定期组织召开改进会议；审批改进方案；监督改进措施的落实与效果评估。

2.医疗质量管理部门：承担改进小组的日常工作；收集、整理、分析与口头医嘱相关的不良事件、投诉及检查反馈；组织开展流程优化培训；跟踪改进措施的执行情况。

3.护理部：重点关注护理人员在口头医嘱执行中的规范操作与风险防范；参与流程制定与修订；组织护理人员专项培训与考核。

4.临床科室：本科室是口头医嘱执行流程改进的主体。科室主任、护士长负责组织本科室人员学习和执行本制度；主动发现本科室在口头医嘱执行中存在的问题，并积极参与改进；落实改进小组下达的各项改进