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第1篇

尊敬的选举委员会：

我，[委托人姓名]，[委托人身份证号码]，[委托人地址]，兹因本人工作繁忙、身体原因或其他特殊原因，无法亲自参加[选举单位名称]的[选举职位名称]选举，特此委托[受委托人姓名]，[受委托人身份证号码]，[受委托人地址]为我代为投票。

一、委托事项

1.本委托书授权受委托人代表我参加[选举单位名称]的[选举职位名称]选举，并代为投票。

2.受委托人在代为投票时，应遵循我国宪法和法律，尊重选民意愿，维护选举秩序。

3.受委托人应按照我的意愿投票，如遇特殊情况，受委托人有权根据自身判断做出决定。

二、委托期限

本委托书自签署之日起生效，至[选举日期]结束。在此期间，受委托人应代为投票。

三、委托撤销

1.如我需要撤销委托，应在[选举日期]前书面通知受委托人，并由受委托人确认收到撤销通知。

2.如受委托人在接到撤销通知后未及时确认，视为撤销通知无效，本委托书继续有效。

四、其他事项

1.受委托人在代为投票时，应出示本委托书和受委托人身份证。

2.受委托人应妥善保管本委托书，不得擅自转让、复制、涂改。

3.如因受委托人违反本委托书规定，导致选举结果发生争议，我保留追究其法律责任的权利。

4.本委托书一式两份，一份由受委托人保管，一份由我留存。

特此委托。

委托人签名：________________

委托人日期：____年__月__日

受委托人签