代办出院手续委托书模板(3篇).docxVIP

代办出院手续委托书模板(3篇).docx

第1篇

尊敬的医院相关部门：

我，[委托人姓名]，身份证号码：[委托人身份证号码]，因[委托人原因，如：工作繁忙、身体原因等]，无法亲自办理出院手续，现特此委托[受托人姓名]，身份证号码：[受托人身份证号码]，全权代表我办理以下出院手续：

一、受托人应携带以下材料前往医院办理出院手续：

1.本委托书原件；

2.委托人身份证原件及复印件；

3.受托人身份证原件及复印件；

4.医院出具的住院病历、出院小结、费用清单等相关资料；

5.医疗保险卡（如有）；

6.其他医院要求的相关证明材料。

二、受托人在办理出院手续过程中，应遵守医院相关规定，积极配合医院工作人员，确保办理过程顺利进行。

三、受托人办理出院手续后，应将出院小结、费用清单等相关资料及时转交给我，并确保以下事项：

1.按时支付委托人在医院产生的所有费用；

2.如有医疗纠纷，受托人应协助我维护合法权益；

3.受托人不得利用委托事项谋取私利，否则一切后果由受托人自行承担。

四、本委托书自签署之日起生效，至委托人亲自办理出院手续之日止。在此期间，受托人应认真履行委托事项，如有未尽事宜，可随时与我联系。

五、委托人保留随时撤销委托的权利，但撤销委托前已办理的出院手续，其法律后果由受托人承担。

六、本委托书一式两份，委托人、受托人各执一份，具有同等法律效力。