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医疗行业护理部护士病历书写规范手册

第1章病历书写基础规范

1.1病历书写基本原则与要求

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的核心原则，严禁任何形式的伪造、篡改或补记，任何违背此原则的书写均视为病历质量严重缺陷。所有书写内容需基于医务人员的直接观察、检查、检验及诊疗决策，确保数据来源可追溯，杜绝凭空臆造或过度推断。

病历记录应体现诊疗过程的自然逻辑，即从病史采集到诊断确立再到治疗方案制定的连贯性，严禁出现时间倒置或逻辑矛盾。涉及患者隐私及敏感信息的记录，必须严格遵循分级保护制度，除法律规定的特殊情况外，不得在病历中披露患者个人信息。病历书写需体现医疗人文关怀，在陈述病情变化或治疗反应时，应客观描述患者的主观感受与行为表现，避免使用主观评判性语言。

1.2病历书写时限与归档规定

住院患者病历的书写时限以日为单位，急重症患者需随时记录，一般患者应在病情变化或诊疗活动结束时立即完成，严禁事后补记。入院记录应在患者入院24小时内完成，术前记录应在术前24小时内完成，术后记录应在术后24小时内完成，特殊情况需经上级医师审核签字后方可生效。

病程记录应在每次诊疗活动后24小时内完成，门诊病历应在诊疗结束后24小时内完成，确保诊疗过程留痕，便于后续追溯。术前讨论记录应在术前24小时内完成，并在术前会议上进行汇报，记录内容需涵盖手术