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2026年健康医疗服务合同规范

甲方（医疗服务提供方）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构注册地址]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（医疗服务接受方）：[填写患者姓名或参保人姓名]

身份证号码：[填写身份证号码或相关识别号码]

地址：[填写患者联系地址]

联系电话：[填写患者联系电话]

鉴于甲方依法取得相关执业许可，具备提供约定健康医疗服务的能力和资质；乙方因健康需求希望接受甲方提供的健康医疗服务。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下健康医疗服务：

（1）门诊服务：包括但不限于[具体描述科室，如：内科、外科、妇产科、儿科等]的诊疗、问诊、开具处方、检查检验等；

（2）住院服务：乙方可根据需要选择普通病房或[具体描述特殊病房类型，如：VIP病房、重症监护室等]，服务内容包括住院期间的检查、治疗、护理、康复等；

（3）特定项目服务：乙方选择接受[具体描述服务项目，如：心脏支架手术、冠状动脉造影、肿瘤化疗、物理治疗、康复训练、健康体检套餐（具体项目列明）、疫苗接种（具体疫苗名称）等]服务；