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医疗行业治疗科医师病历书写规范手册

第2章医疗行业治疗科医师病历书写规范手册

2.1病历书写时限与归档规定

病历书写必须在患者住院期间或门诊诊疗过程中即时完成，严禁事后补记，确保时间线与临床诊疗活动同步，这是保证医疗连续性的基础。入院记录需在患者入院后24小时内完成，急诊患者则需在入院后6小时内完成，超时将视为严重延误，需由科主任签字确认。

首次病程记录应在患者入院后24小时内由值班医师书写，内容需涵盖入院诊断、初步治疗方案及病情评估，是医疗文书的起始节点。病程记录应在每次查房后24小时内完成，每日病程记录时间不得少于15分钟，记录内容需体现病情变化、诊疗措施及效果，严禁空泛记录。术前记录需在术前24小时内完成，详细记录手术指征、手术方案、麻醉方式及特殊检查项目，确保手术团队对病情有统一认知。

出院记录需在患者出院后7日内完成，需明确出院诊断、出院医嘱及费用明细，并确认患者及家属对出院诊断及去向无异议。

2.2病历书写人员资格与职责

病历书写必须由具备执业资格的医师独立完成，严禁非医师人员代写，确保医疗行为的主体责任可追溯，违反者将承担法律责任。主治医师及以上职称医师负责主诊病历的书写与审核，住院医师负责本科室病历的书写与初审，需明确分工责任链，避免推诿扯皮。

住院医师在书写病历时需遵循“四查八对”原则，核对患者身份、诊断、用