关于肠胀气的护理个案.docVIP

肠胀气个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：68岁

住院号：20250415008

科室：消化内科

入院时间：2025年4月15日

诊断：1.功能性消化不良伴肠胀气；2.2型糖尿病（血糖控制可）；3.高血压病2级（极高危组）

患者既往有10年高血压病史，规律服用硝苯地平控释片；8年糖尿病史，使用胰岛素皮下注射，血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L、餐后2小时8.0-10.2mmol/L。无药物过敏史，无腹部手术史。

二、病情概述

患者因“反复腹胀、嗳气1月，加重3天”入院。1月前无明显诱因出现上腹部及脐周胀痛，呈持续性钝痛，伴嗳气、肛门排气减少，餐后腹胀明显加重，偶有反酸、烧心，无恶心呕吐、腹泻便秘、发热等症状。自行服用“健胃消食片”后症状无缓解，3天前因进食油腻食物后腹胀加剧，夜间无法平卧，遂来院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱（1-2次/分），移动性浊音阴性。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常；血糖（空腹）7.2mmol/L；腹部立位平片示“肠道积气明显，未见液气平面”；胃镜检查示“慢性非萎缩性胃炎”；腹部B超示“肝、胆、胰、脾未见明显异常，肠道胀气”。

三、护理评估

（一）生理评估

症状