哪些不属于护理个案.doc

非典型护理个案的识别与反思：以一例“非个案”护理记录为例

一、案例背景

患者张某，男，58岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”入院。入院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可。入院后给予抗感染、平喘、祛痰、氧疗等对症支持治疗。责任护士小李按照常规护理流程，为患者进行了护理评估、制定了护理计划，并每日记录护理过程。

二、“非个案”护理记录的表现

（一）护理评估流于形式

小李在进行护理评估时，仅简单询问了患者的症状、既往病史等基本信息，未深入了解患者的心理状态、家庭支持系统以及对疾病的认知程度。例如