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基层医疗机构慢性病管理规范（2025版）

第一章总则

随着人口老龄化进程的加速以及疾病谱的改变，慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康的主要因素。为深入贯彻落实“健康中国”战略，进一步规范基层医疗机构在慢性病管理中的服务行为，提升基层医疗卫生服务能力，实现慢性病患者的全周期、全流程健康管理，特制定本规范。本规范旨在为社区卫生服务中心、乡镇卫生院及村卫生室等基层医疗机构提供标准化、可操作的慢性病管理指导，确保服务的同质化与高质量。

本规范适用于基层医疗机构对高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等主要慢性病的筛查、诊断、治疗、随访及健康教育等工作。规范的核心原则包括“