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病案书写基础考核试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记时间？

A.30分钟

B.1小时

C.6小时

D.12小时

2.主诉的书写要求中，最核心的是：

A.体现症状的特异性

B.用规范的诊断术语

C.简明扼要，反映疾病主要矛盾

D.包含时间、症状/体征和部位三要素

3.入院记录中“现病史”部分，对患者在外院接受过的诊疗措施，正确的记录方式是：

A.仅记录外院诊断结论

B.记录外院检查结果、治疗方案及疗效，不标注医院名称

C.详细记录外院检查项目、结果（附报告者需注明）、用药名称（含剂量、频次）、手术方式及患者反应，标注医院等级及名称

D.仅记录患者自述的“效果好”或“无效”等主观评价

4.首次病程记录中，“初步诊断”的书写要求是：

A.按疾病严重程度排序，先写并发症，后写原发病

B.按诊断明确程度排序，先写肯定诊断，后写待排除诊断

C.仅列出本科疾病，其他系统疾病无需记录

D.所有诊断均需标注依据，未明确的诊断需注明“待查”

5.关于手术记录的书写，正确的是：

A.由参加手术的住院医师在术后24小时内完成