心梗的主要护理个案.docVIP

急性ST段抬高型心肌梗死患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“持续性胸骨后疼痛2小时”入院。患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴大汗、胸闷、气短，疼痛向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油后症状无缓解。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片治疗，血压控制在140/90mmHg左右；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制尚可。否认吸烟、饮酒史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段抬高0.2-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/ml（参考值0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-25U/L）；血常规、肝肾功能、电解质大致正常。

初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉胸骨后压榨样疼痛，疼痛评分8分（数字评分法），疼痛持续不缓解，与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。

生命体征：体温正常，脉搏稍快，呼吸急促，血压正常，提示患者可能存在应激反应。

心电图及实验室