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医疗行业病案室医生病历书写管理手册

第1章病历书写规范与基本要求

1.1病历书写的基本原则

真实性原则要求医务人员如实记录诊疗过程，不得虚构病史或篡改检查结果，任何伪造病历的行为将导致严重的法律责任及吊销执业资格，这是医疗安全的底线。及时性原则规定病历应在患者入院后24小时内完成首次病程记录，术后24小时内完成首次手术记录，急诊抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，确保信息流转不过夜。完整性原则要求病历内容必须涵盖诊疗全过程，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断结论及处理方案，严禁出现关键信息缺失。逻辑性原则规定病历叙述应遵循时间顺序，因果关系清晰，避免前后矛盾，诊断依据需与临床表现、辅助检查及治疗反应相互印证，形成闭环。

可追溯性原则要求病历中必须包含完整的签名、日期、时间、页码及医务人员信息，确保每一份病历都能被追踪到具体的记录人和审核人，满足法律追责需求。

1.2病历书写的时间与地点要求

首次病程记录必须在患者入院后24小时内由主治医师或上级医师完成，急诊病例需在12小时内完成，并需注明具体日期和时间段，不得以“稍后补记”为由拖延。首次手术记录必须在术后24小时内由主刀医师或责任医师书写，若遇特殊情况需延期，必须在规定时间内补记并说明原因，严禁超期未补。

术前讨论记录需在术前24小时内完成，涉及重大手术