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医疗健康行业康复科康复师康复训练执行手册

第一章康复评估与方案制定

1.1患者基本信息与病史采集

首先需建立标准化的患者档案，包括姓名、年龄、性别、职业及既往手术史，例如：患者李某，男，45岁，某企业工程师，既往有“腰椎间盘突出症”手术史，术后3年复诊，这是制定方案的基础变量。详细采集主观症状描述，如疼痛部位、性质（刺痛、胀痛）、持续时间及加重缓解因素，例如：患者主诉右腰臀部疼痛，呈放射性向大腿后侧放射，夜间痛醒，且久坐后加重，这是评估疼痛分级的关键依据。

系统收集客观体征数据，包括血压、心率、体温及神经系统查体结果，例如：查体发现双下肢肌力IV级，足背伸肌力II级，膝腱反射消失，踝反射亢进，这些是判断神经损伤程度的核心指标。梳理既往治疗经过，记录已使用过的药物、理疗及手术方式，例如：患者曾接受过“射频消融术”及“持续硬膜外注射”，目前正服用“布洛芬缓释胶囊”，这有助于排除禁忌症并避免重复用药。明确患者家庭支持系统情况，询问照护者能力及日常生活自理能力，例如：家属表示目前仅能协助翻身，无法进行床边坐起训练，因此康复重点需从被动训练转为主动辅助训练。

记录入院或首次复诊时的整体功能状态评分，例如：使用Barthel指数评估其进食、穿衣及如厕等生活活动能力，目前评分为75分，提示存在部分生活依赖，需制定生活自理康复目标。

1.2功能性状态与能力评