吞咽肌受累的护理个案.docVIP

一例吉兰-巴雷综合征致吞咽肌受累患者的个案护理

一、护理评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，因“进行性四肢无力伴吞咽困难3天”入院。患者3天前无明显诱因出现双下肢无力，行走困难，逐渐累及双上肢，伴饮水呛咳、吞咽费力，无发热、头痛、意识障碍。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。神志清楚，精神状态差，面部表情正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。四肢肌力：双上肢近端肌力3级，远端肌力2级；双下肢近端肌力2级，远端肌力1级。四肢肌张力降低，腱反射减弱，病理征未引出。

（三）专科评估

吞咽功能评估：采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能，患者取坐位，饮30ml温水，观察饮水过程及有无呛咳。结果显示患者饮水时出现明显呛咳，分3次以上饮完，且有呛咳，评定为Ⅳ级，提示吞咽功能严重受损。

营养状况评估：患者身高175cm，体重65kg，BMI为21.2kg/m2。血清白蛋白35g/L，血红蛋白120g/L，提示营养状况尚可，但因吞咽困难，存在潜在营养不良风险。

心理状态评估：患者因突然出现四肢无力及吞咽困难，担心病情预后，存在焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分，提示中度焦虑。

（四）辅助检查

实验室检查：血常