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医疗行业病案室文书员病历书写规范手册

第1章病历书写基础规范

1.1病历书写的基本概念与原则

病历是记录患者病情变化、诊疗经过及护理措施的法定医学文书，是医疗、预防、保健机构进行诊断、治疗和护理活动的重要客观记录。病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的五性原则，严禁伪造、篡改或隐匿病历，任何修改均需由两名以上医师共同签名并注明修改原因。

病历书写应基于直接观察和患者自觉症状，采用规范的医学术语，避免使用模糊词汇，确保信息传递无歧义，为后续诊疗提供可靠依据。病历书写需遵循诊疗规范，记录内容包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理记录，确保内容全面无遗漏。病历书写应体现医务人员的技术水平和专业判断，记录中应包含关键诊疗决策过程，如手术指征、用药理由及特殊检查的必要性说明。

病历书写需符合法律法规要求，保护患者隐私，不得泄露患者个人信息，并在病历首页及后续记录中明确标注患者身份标识。

1.2病历书写的时限要求

住院病历的入院记录应在患者入院后24小时内完成，由接诊医师书写并签名，作为患者入院后的第一份正式病历档案。入院记录中必须详细记录患者的姓名、性别、年龄、入院时间、诊断、主要症状、既往史、过敏史、体格检查及初步诊疗计划。

入院记录书写完成后，需由科主任或副主任医师审核，并在48小时内完成终末签名，确保入院信息准确无