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高血压患者规范管理随访工作细则

第一章总则

高血压作为最常见的慢性非传染性疾病之一，是导致心脑血管疾病发病和死亡的主要危险因素。为了规范高血压患者的随访管理工作，提高社区高血压患者的知晓率、治疗率和控制率，降低心脑血管疾病的发生风险，依据国家基本公共卫生服务规范及最新高血压防治指南，结合基层医疗卫生工作实际，特制定本工作细则。本细则旨在为基层全科医生、公卫医师及护理人员提供标准化、可操作的随访管理路径，确保每一位纳入管理的高血压患者都能享受到连续、综合、规范的医疗卫生服务。

本细则遵循“早期干预、个体化治疗、全程管理、自我参与”的原则。通过对高血压患者进行定期的随访评估，及时掌握患者的血压控