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自备药品使用知情同意书

致患者及家属/监护人：

您好！在您/您的家人（以下统称“患者”）接受诊疗服务期间，您可能会考虑使用自有的、非本院提供的药品（以下简称“自备药品”）。为了确保患者的用药安全，维护患者的健康权益，我们有责任向您详细说明自备药品使用的相关风险及注意事项，并征得您的明确同意。请您在签署本同意书前，仔细阅读并充分理解以下内容。

一、关于自备药品的基本信息

1.药品来源及基本情况：您所提供的自备药品名称为：________________________，生产厂家为：________________________，规格为：________________________，批号为：________________________，有效期至：________________________。

2.自备原因：_________________________________________________________（例如：外院开具、个人购买、既往剩余等）。

3.拟用用法用量：_____________________________________________________（例如：口服，每次X片，每日X次，饭后服用等）。

4.目前持有数量：_____________________________________________________