各种休克或者的护理个案.docVIP

休克患者个案护理

一、病例资料

患者男性，45岁，因车祸致全身多处疼痛、出血30分钟入院。患者30分钟前骑摩托车与汽车相撞，被他人救起后立即拨打120，由急救车送入我院。入院时患者意识模糊，面色苍白，四肢湿冷，血压60/40mmHg，心率130次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度90%。初步诊断为创伤性休克、多发肋骨骨折、骨盆骨折、右股骨开放性骨折。

二、护理评估

生命体征评估：患者血压60/40mmHg，心率130次/分，呼吸28次/分，体温36.0℃，血氧饱和度90%。

意识状态评估：患者意识模糊，对疼痛刺激有反应，但不能正确回答问题。

皮肤黏膜评估：面色苍白，四肢湿冷，皮肤弹性差，甲床苍白，毛细血管充盈时间延长。

循环系统评估：脉搏细速，四肢末梢循环差，尿量减少（约20ml/h）。

呼吸系统评估：呼吸急促，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音。

神经系统评估：格拉斯哥昏迷评分（GCS）为10分（睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应5分）。

三、护理诊断

组织灌注不足：与创伤性休克导致有效循环血量减少有关。

气体交换受损：与多发肋骨骨折、肺挫伤有关。

疼痛：与创伤导致的组织损伤有关。

有感染的危险：与开放性骨折、皮肤破损有关。

焦虑：与病情严重、担心预后有关。

四、护理措施

（一）维持有效循环血量

建立静脉通路：立即建立两条以上的静脉通路，选择大口径的静脉导管（如16