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医疗行业医务科科主任医疗质量管理手册

第1章

医疗质量总体目标与持续改进机制

1.1医院质量战略与年度质量目标设定

医院质量战略是医疗质量管理的顶层设计，需依据国家卫健委《医院管理评审指南》及医院等级评审标准，明确以“零事故、零投诉”为核心愿景，构建“以患者为中心、以质量为核心”的治理体系。年度质量目标设定应遵循SMART原则（具体、可衡量、可达成、相关性、时限性），将全院医疗质量指标分解为可量化的数据指标，例如规定“非计划再次手术率”年度目标控制在1.5%以内，“院内感染发生率”低于1‰。

目标设定需结合历史数据趋势与未来医疗技术发展趋势，采用“基线+改进幅度”模型，确保目标既具有挑战性又具备可执行性，避免目标过高导致团队畏难或过低导致失去激励作用。在目标设定过程中，必须建立跨部门协同机制，由医务科牵头，联合临床、护理、后勤及信息科共同参与，确保战略方向与各部门业务实际紧密结合，消除管理盲区。年度目标确定后，需通过医院质量目标管理会议进行全员宣贯，将目标分解至科室、团队及个人岗位，形成“人人肩上有指标”的责任落实局面，确保目标落地生根。

建立动态调整机制，若外部环境（如疫情、政策变化）或内部资源发生重大改变，需对年度目标进行科学评估与修正，确保目标始终符合医院实际发展需求。

1.2医疗质量持续改进项目立项与实施

医疗质量持续改进遵循PDCA（