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医疗卫生门诊部护士护理文书书写手册

第1章基础护理文书规范

1.1文书书写的时间与地点要求

文书书写必须严格遵守“现时性”原则，即时间记录必须反映当前实际状态。例如，在发现患者突发晕厥时，护士应立即记录“现时2023年10月27日14时30分”，并明确注明“患者处于意识丧失状态”，而非将过去发生的事件误记为“昨日”。地点记录需精确到具体房间号、床号及科室，以区分不同病区的护理差异。若患者位于急诊科，应记录“急诊科3床”；若住院，则需注明“住院部4层201床”，确保护理记录能准确追溯患者所在区域。

书写时间必须与患者生命体征监测时间同步，体现护理工作的实时性。例如，在记录生命体征时，应注明“测得血压125/80mmHg，脉搏85次/分”，并确认是“于14时35分”完成测量，而非笼统地写“今晨”。如遇特殊情况导致时间无法精确记录（如抢救未结束），需在首行注明“抢救中”或“待查”，并在备注栏详细记录抢救起止时间及采取的措施，如“抢救中，已吸氧15分钟，血压维持稳定”。时间记录的准确性直接关系到医疗纠纷的防范，必须杜绝“大约”、“左右”等模糊词汇。若因设备故障无法获知确切时间，应在记录中说明“因设备故障无法获知确切时刻，以14时30分为准”，并附注设备型号。

所有时间记录均需符合当地卫生行政部门规定的书写格式，如