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- 2026-05-26 发布于上海
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（资料性）
HIV暴露后预防（PEP）适用性评估个案信息表
1、个案信息
处置机构：
编号：
就诊时间：
年月日时分
姓名：
性别：□男
□女
出生年月：
年月日
手机号码：
人群分类：
□MSM□异性多性伴者
□注射吸毒
□其他人群
2、HIV暴露时间
HIV暴露时间：年月日时分
本次评估距发生HIV暴露事件小时
暴露事件发生时间距离现在时间□小于72小时□大于72小时
3、HIV暴露风险评估
高风险（具有下列情形之一）
□（1
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