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腰椎间盘突出护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：货车司机

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复腰痛伴右下肢放射性疼痛3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因长途驾驶后症状加重，疼痛放射至右下肢，伴麻木感，行走困难，遂来我院就诊。门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：长期从事货车驾驶工作，每日驾驶时间约8-10小时，缺乏运动。吸烟史20年，每日约20支。饮酒史15年，每日约半斤白酒。

家族史：无特殊家族遗传病史。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者腰部疼痛评分为7分，右下肢放射性疼痛评分为6分。疼痛主要位于腰4-5、腰5-骶1椎间隙，右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧及足背外侧。

脊柱评估：腰椎生理曲度变直，腰4-5、腰5-骶1椎间隙压痛、叩击痛阳性，右侧直腿抬高试验阳性（抬高30°时出现疼痛），加强试验阳性。右侧下肢肌力4级，左侧下肢肌力5级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。