医疗卫生行业医务部医生诊疗文书书写规范手册.docxVIP

医疗卫生行业医务部医生诊疗文书书写规范手册

第1章文书基本信息规范

1.1患者基本信息填写要求

姓名必须采用标准汉字书写，严禁使用拼音、英文缩写或姓名缩写，若患者有曾用名需注明，且必须与医保系统及医院HIS系统最终录入信息一致，确保身份唯一性。性别标识需严格遵循医学编码规范，使用“男”或“女”二选一，严禁出现“男/女”、“男/女”等模糊表述，避免造成性别认知歧义。

出生日期必须精确到年、月、日，若患者未满1周岁或已满100周岁，需明确标注“新生儿”或“百岁老人”字样，并备注出生医学证明号或身份证号后四位以辅助核对。民族填写应基于患者自述或户籍信息，必须使用标准民族名称（如“汉族”、“维吾尔族”等），严禁擅自更改或添加“其他”等模糊选项。住址填写需包含省、市、区（县）、街道（乡镇）及门牌号，若涉及流动人口需注明“暂住”，且地址必须与患者身份证地址或医保备案地址完全一致，确保就医可及性。

联系电话必须为有效的手机号码，格式为11位数字，严禁填写16位（含前导零）或17位（含前导零）的长号码，且需预留3-5位数字作为后续修改空间。

1.2诊疗时间记录标准

入院时间必须精确至分钟，记录日期与时间应连续，严禁出现“昨”、“前天”等相对时间表述，必须使用绝对时间（如2023-10-2709:15）。出院时间必须精确至分钟，若患者住院期间有