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医疗机构慢病患者规范管理记录

说明：本记录依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》制定，适用于基层医疗机构对高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等慢性病患者的规范化管理，涵盖患者基础信息、建档登记、定期随访、年度体检、病情评估、干预指导等全流程，所有记录需真实、完整、及时，纳入居民健康档案统一管理，保存期限不少于5年，可作为慢病管理绩效考核和医疗纠纷处置的参考依据。

一、患者基础信息登记表

项目

内容

项目

内容

姓名

__________

性别

□男□女□未知性别

出生日期

______年____月____日（格式：YYYYMMDD）

年龄

______岁

身份证号

__________

联系电话

__________（常用号码）

居住地址

__________（具体到社区/村/楼栋）

户籍类型

□户籍□非户籍（居住≥6个月）

慢病类型

□高血压□2型糖尿病□慢性阻塞性肺疾病□冠心病□脑卒中□恶性肿瘤□其他______

确诊时间

______年____月（一级及以上医院确诊）

既往史

□冠心病□脑卒中□肾病□肝病□其他______（注明确诊时间）

手术/外伤史

□无□有（注明手术/外伤名称及时间）

药物过敏史

□无□青霉素□磺胺□链霉素□其他______

家族史

□无□直系亲属有慢病（注明疾病名称）______

生活环境

□城市