医疗保健服务合同协议范本.docx

医疗保健服务合同协议范本

甲方（医疗服务提供方）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构注册地址]

法定代表人/授权代表：[姓名]

职务：[职务]

联系电话：[联系电话]

乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

(如乙方为代办人或授权他人，则需增加条款：乙方作为甲方患者[患者姓名]的授权代理人/代办人，根据[患者姓名]的授权，签署本合同，代为处理医疗相关事宜。授权委托书见附件。)

鉴于甲方具有合法的医疗资质，同意为乙方提供约定的医疗保健服务；乙方自愿前往甲方接受医疗保健服务