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甲方（广告发布者）：[媒体机构全称]

法定代表人/授权代表：

地址：

联系电话：

电子邮箱：

乙方（广告接受者）：[企业或个人全称]

法定代表人/授权代表：

地址：

联系电话：

电子邮箱：

鉴于甲方拥有发布广告的媒介资源，乙方希望利用甲方的媒介资源进行广告宣传，双方根据《中华人民共和国广告法》、《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议：

第一条广告内容与形式

1.1乙方委托甲方发布以下广告：

广告名称/产品/服务：[清晰、准确描述广告推广对象]

广告媒介：[具体媒介名称，如XX电视