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本合同由以下双方于______年______月______日在______签订：

授权方（甲方）：

法定名称：________________________

注册地址/主要经营地址：________________________

法定代表人/负责人：________________________

统一社会信用代码/营业执照号码：________________________

被授权方（乙方）：

法定名称/姓名：________________________

注册地址/住址：________________________

法定代表人/负责人（