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牙周刮治术知情同意书

我已由医师完成口腔及牙周系统检查，明确诊断为牙周病，存在不同程度的牙龈炎症、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙龈萎缩，部分牙齿已有松动表现。医师已向我详细告知牙周病的疾病特点及进展规律，说明目前我牙周病变程度较重，仅靠龈上洗牙无法去除牙龈下方牙根表面附着的牙石、菌斑及感染病变牙骨质，需要进行牙周刮治术（含龈下刮治及根面平整，可配合超声器械或手工器械操作，治疗前会根据情况进行局部麻醉）来控制牙周炎症，阻止病变进一步进展，争取保留天然牙。

医师已向我说明该治疗预期达到的效果，同时也明确告知了治疗可能发生的不适、风险及并发症，具体包括：局部麻醉相关风险：少数人会出现麻药过敏、晕厥、注射