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儿科病历书写范文

患者信息：

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁X月]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

主诉：发热伴咳嗽[X]天。

现病史：患儿于[具体日期]无明显诱因出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，无寒战、抽搐。同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰，不易咳出，无喘息、气促。曾在当地诊所就诊，给予“头孢克肟、小儿止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显缓解。为进一步诊治收入院。自发病以来，患儿精神欠佳，食欲减退，睡眠不安，大小便正常。

既往史：既往体健，无“肺炎、哮喘”等病史，无药物及食物过敏史，按计划预防接种。

个人史：患儿为足月顺产，出生体重[X]kg，生后母乳喂养，按时添加辅食，生长发育正常。

家族史：父母体健，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查：

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

体重：[X]kg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发浓密，前囟已闭。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。颈软，无