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Sheet3

自评申报表

XX市企业安全生产ABC分类自评申报表(表3）

企业名称

单位代码

行业分类

通讯地址

县（区、开发区）乡镇（街道、园区)）路号

邮政编码

法定代表人

联系方式

安全生产分管负责人

安全管理机构

安全管理机构负责人

职工人数

销售额（万元）

资产总额（万元）

是否存在职业病危害因素

是否

是否进行职业病危害申报

接触职业病危害因素人数(人)

主要职业病危害因素名称

是否存在重大危险源

是否进行重大危险源申报

重大危险源类别

伤亡事故发生情况

3年内发生：死亡事故起，死亡人，重伤人，直接经济损失万元；

轻伤事故起，伤人，重伤事故起，伤人。

企业主要产品

主要原料

说明：【行业分类】按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报；【职业病危害因素名称】按国家安监总局《职业病危害因素分类表》填报；重大危险源类别按照《重大危险源申报范围》填报，

类别

评估项目

标准分值

企业自评情况

乡镇审查结论

县区审查结论

自评分

说明

得分

一、组织与制度（100分）

1、建立企业安全生产责任体系，明确各级、各部门的安全生产职责

2、按《安全生产法》规定设置安全生产管理机构并配