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2025年保险核保实务与操作手册

第1章核保政策与系统架构

1.12025版核心承保规则解读

1.1.12025版核心承保规则在继承原有“风险可控”原则的基础上，引入了“动态额度管理”机制，将核保决策从“一口价”模式转变为基于用户生命周期风险的动态评估体系。

1.1.2②在费用控制维度，规则明确了“首年免赔额”与“续保保费折扣”的联动逻辑，设定了针对高净值客户的年度保费封顶线及阶梯式折扣系数，旨在平衡承保成本与用户体验。

1.1.3针对特定疾病风险，2025版规则建立了“既往症回溯”算法，明确将确诊时间早于2024年12月31日的既往症自动归类为绝对拒保或限制承保情形，并设定了具体的除外责任清单。

1.1.4④在合规性要求上，新规强制要求所有承保结果必须在5个工作日内通过监管系统上报，并同步触发反洗钱（AML）筛查，确保承保数据流与资金流的双向校验。

1.1.5⑤对于非标准体用户，规则确立了“分级承保”的明确路径，规定在无法通过标准化模型定价时，必须启动人工核保或专家复核流程，且复核结论必须在系统内留痕可追溯。

1.1.6规则中特别强调了“健康告知”的法律效力，明确了被保险人对健康告知的如实告知义务，若因隐瞒病史导致拒赔，保险公司将承担相应的法律赔偿责任及核保记录归档责任。

1.2系统接口与数据同步机制

1.2.1系