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慢性病入户随访服务流程及考核评价标准

慢性病入户随访服务是基层医疗卫生机构落实国家基本公共卫生服务项目的核心环节，也是实现居民全生命周期健康管理的重要抓手。本流程及考核评价标准旨在规范基层医务人员（包括全科医生、护士、公卫医师等）的入户服务行为，确保服务的规范性、连续性和有效性，切实提升高血压、2型糖尿病、严重精神障碍、肺结核等慢性病患者的健康依从性和生活质量。通过建立科学严谨的服务流程与量化考核机制，推动慢性病管理从“疾病治疗”向“健康管理”转变，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗目标。

第一章总则与服务原则

慢性病入户随访服务不仅仅是简单的血压、血糖测量，而是一个包含信