医院封存病例委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托单位（全称）：________________________

委托单位地址：________________________

委托单位联系人：________________________

联系电话：________________________

受托单位（全称）：________________________

受托单位地址：________________________

受托单位联系人：________________________

联系电话：________________________

根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》及《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，为确保病例资料的完整性和保密性，现将以下病例资料委托贵单位进行封存。现将委托事项及相关事项如下：

一、委托事项

1.请贵单位对以下病例资料进行封存，确保其完整性和保密性。

病例资料清单：

（1）患者姓名：________________________

（2）患者性别：________________________

（3）患者年龄：________________________

（4）患者病历号：________________________

（5）诊断结果：________________________

（6）病例资料内容：__________________